امروزه آنالیز گازهای خون , بخش جدایی ناپذیر ارزیابی بیماران بخش اورژانس (ED) با مشکلات حاد متابولیکی یا تنفسی می باشد. در قدیم همیشه تست ABG مورد استفاده قرار می گرفت؛ ولی متخصصان بالینی در حال حاضر به آنالیز گازهای خون وریدی (VBG) متمایل شده اند. این قضیه توسط پزشکان متخصص ریه به چالش کشیده و به شکل Case Study, شواهدی را جمع آوری کرده اند تا از تست VBG در تصمیم گیری های اساسی یاری بطلبند.
با توجه به مشاهدات شریانی برای پارامتر PH مقدار این دو آنالیز قابلیت تطابق دارد و این قضیه برای بی کربنات هم صادق است. این مشاهدات برای PCO2 به این صورت است که اگر PCO2 بدست آمده از ورید کمتر از ۴۵mmHg باشد مانع بالا بودن سطح کربن(هایپوکربیا) می شود. البته شواهد مربوط به base exess در مشاهدات شریانی ناواضح است.
- مقدمه
آنالیز گازهای خون بخش اساسی در ارزیابی های دپارتمان اورژانس است و بیماران با مشکلات تنفسی و متابولیکی می باشد. پیش از این همواره ABG مورد استفاده قرار می گرفت؛ ولی این روش برای بعضی بیماران دردناک بود و در هنگام نمونه گیری, احتمال انسدادعروقی یا عفونت وجود داشت. در حال حاضر اکثر متخصصان بالینی اورژانس از آنالیز VBG در تجویز و تصمیم گیری استفاده می کنند. اما دغدغه ی متخصصان ریه برای اثبات صحت این جایگزینی بود. به جای تمرکز برروی یک رابطه عددی منطقی بین پارامترهای مختلف ABG و VBG, باید به یاد داشته باشیم آنالیز گازهای خون یکی از اطلاعات مهمی است که با همراهی سایر داده ها, به ویژه داده های بالینی در تصمیم نحوه درمان موثر است. در جدول شماره ۱ سوالاتی که آنالیزگازهای خونه برای پاسخگویی به آنها نیاز است جمع آوری شده است.
| جدول شماره یک | |
| شرایط تنفسی | شرایط متابولیکی |
| آیا در بیمار من هایپوکسی وجود دارد؟
آیا بیمار من مشکلات تنفسی دارد؟ آیا بیمار من دچار CO2 retainer شده است؟ آیا نیاز است از ساپورت ونتیلاتوری برای بیمار استفاده کنم؟ آیا روش درمان من موثر است؟ |
آیا بیمار من اسیدوتیک یا آلکالوتیک است؟
چه نوع اختلال اسیدی یا بازی در فرد وجود دارد؟ آیا روش درمان من موثر است؟
|
در این مقاله مثال هایی ارائه می شود تا شواهدی را برای استفاده و بهره وری از VBG در مدیریت تصمیم گیری و همینطور اختلالات و شکاف های مربوط به آن را مطرح کند. زمانی که صحت و دقت تست جدید (در اینجا منظور VBG است) را با استاندارد اصلی (ABG) مقایسه می کنیم دو پارامتر اهمیت زیادی دارد؛ اولین مورد, اختلاف میانگین است که اختلاف ثابت یا مورب بین تست هاست.اختلاف میانگین وزن دهی شده, نتایج تعدادی از مطالعات را به وسیله وزن دادن به اختلاف میانگین گزارش با توجه به اندازه ی نمونه, ترکیب می کند.
تصمیم به استفاده از ABG یا VBG در بیماران خاص نیازمند فاکتورهای مختلفی است؛ شامل میزان تجربه ی پزشک, مشخص بودن ارائه بالینی و ریسک های بالقوه و همینطور مزایای تست VBG برای بیمار و پرسنل. نظر نویسنده براین استوار است که VBG برای تمامی بیماران قابل استفاده است و اگر نتایج با وضعیت بالینی مطابقت نداشت, می توان یک تست ABG نیز اضافه کرد.
- مورد اول: کتواسیدوز دیابتی (DKA)
جین یک فرد ۲۶ ساله مبتلا به دیابت و وابسته به تزریق انسولین می باشد. او علائمی همچون تهوع, اسهال و استفراغ دارد. در جدول شماره ۲ خلاصه ای از شواهد بدست آمده را مشاهده می کنید که این نتایج در هشت مطالعه برروی ۱۲۱۱ بیمار بدست آمده است
جدول شماره ۲
با توجه به شواهد موجود تطابق pH بین ABG و VBG به اندازه کافی نزدیک و قابل قبول است. در مورد پارامتر PCO2 و بی کربنات این تطابق کمتر است و به نظر نویسنده شباهت مجموع پارامترها بین ABG و VBG برای تشخیص DKA و برنامه ریزی درمان کفایت می کند.
با توجه به دقت pH در تست VBG نتیجه ی اسیدوز می تواند تنها با ردیابی PH در VBG قابل اطمینان باشد. در این مطالعات نتایج بدست آمده هم از طریق سرم و هم از طریق گازهای خون بوده است. پتاسیم در گازهای خون دارای اطلاعات مفید زیادی است؛ بخصوص اگر خیلی بالا یا پایین باشد. البته اتکای کامل به آن نیز توصیه نمی شود؛ چون قطعا پتاسیم سرم دارای دقت بالاتری است.
- مورد دوم: بیماری حاد تنفسی
ترن یک مرد ۷۴ ساله با بیماری انسداد مزمن راه های تنفسی (COAD) می باشد. او دارای تنگی نفس شدید می باشد. همانطور که قبلا اشاره شده است بنابر شواهد pH از نظر بالینی قابلیت تطابق دارد و این قضیه در بیماران COAD نیز صحت دارد. مطالعه برروی ۶۴۳ بیمار انجام شده است. قبلا دیدیم اختلاف میانگین بین pCO2 شریانی و وریدی کوچک است؛ اما در این مورد, محدوده ی مشاهدات بسیار گسترده مانع تطابق پذیری این پارامتر می شود.
در این حالت نیز pH وریدی انعکاس دقیقی از pH شریانی است. حتی برای محدوده گسترده ای از شرایط, pCO2 بالا, همراه با pH و نزدیک به بی کربنات معمول, نشانه ی واضحی از هایپوکربیا و مشکلات ریوی می باشد. به نظر نویسنده این دستاورد شواهد کافی برای تشخیص مشکلات ریوی دارد که نیاز به مدیریت اکسیژن و حمایت هوایی با استفاده از ونتیلاتور غیرتهاجمی دارد.
با توجه به دقت وریدی pH , می توان با استفاده از ابزار کلینیکی همچون (کارهای تنفسی, اکسیژناسیون بهبودیافته , نبض و RR) در حل اسیدوز تنفسی اقدام کرد.
- مورد دوم: یک اختلاف
در این بخش همان بیماران مورد دوم را با حالات کلینیکی متفاوتی در نظر می گیریم. در معاینه, ترن میتوانست در قالب جمله های کوتاه سخن بگوید. تا به اینجا شواهد موجود نشان دادند که pH در این مورد قابلیت تطابق دارد و بی کربنات نیز به اندازه کافی دارای مقادیر نزدیک به هم می باشد. همینطور نشان داده شد که pCO2 در صورت داشتن رنج +-۲۵mm-Hg چیزی در حدود ۹۵ درصد در محدوده توافق خواهد بود. سوالی که در اینجا پیش می آید این است که ترن دارای هایپوکربیای مشخص بود و این مسئله در تست VBG نشان داده نشد. چهار مطالعه انجام شده نشان دادند که سطوحی از pCO2 در آنالیز VBG وجود دارد که به طور قابل اطمینان نمی تواند هایپوکربیا را تشخیص دهد. این مطالعات شامل ۵۲۹ بیمار بود.
در این شرایط متفاوت, ترن دچار هایپوکسی شده بود ولی در هنگام انجام تست, نارسایی حاد تنفسی نداشت و سطح هایپوکربیای وی نیز به شکل قابل توجه شدید نبود. درست نیست که بگوییم اگر سطح اکسیژن داده شده بسیار بالا باشد, فرد دچار هایپوکربیا نخواهد شد ولی این قضیه در یک تست ABG حقیقت دارد. هر دو تست به ما نشان می دهند که چه چیزی در حال رخ دادن است و آینده را پیش بینی نمی کنند.
اختلالات مشاهده شده
در این تحقیقات محدویت هایی مشاهده شد که در هنگام تفسیر نتایج تست بایستی در نظر گرفته شوند. بسیاری از مطالعات کوچک بوده و در گروه های فردی متنوعی انجام شدند. همچنین تفاوت های واضحی حین مطالعه در بین گروه ها مشاهده شد. همانند پزشکان اورژانس, ماهم علاقه داریم تا به توافقات شریانی در بیمار با مقادیر غیر طبیعی برسیم ولی بسیار سخت است تا به قطعیت گفته شود که چند نفر از این افراد در این گروه ها هستند.
شواهدی وجود دارد که با توجه به رو به زوال رفتن pH به عنوان رفتار همودینامیک , مشاهدات شریانی حداقل در بیماران بیهوش افزایش می یابند. هیچ داده ای در رابطه با اختلالات اسید و بازی یا گروه های خاص مرتبط همچون سپسیس شدید و یا بیماران وابسته به ونتیلاتور وجود نداشت . چرا که داده ی اندکی در رابطه با شرایط سم شناسی وجود دارد.
نتیجه گیری
با توجه به تمامی شواهد بدست آمده متوجه می شویم که برای pH مقادیر بین دو روش قابلیت تبدیل و تطابق دارند و شواهد برای بی کربنات هم بسیار نزدیک است. این شواهد برای pCO2 ضعیف و برای BEناواضح است . با توجه به یافته های موجود در رابطه با ویژگی های آنالیز ABG, ادغام یافته با نتایج VBG, اغلب تصمیم گیری دقیق تری را حاصل می آورد.
نویسنده : آن ماری کلی
REFERENCES
۱ Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations. Anesth Analg 2009;109:1763–۸۱٫
۲ Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, et al. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are the comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology 2014;19:168–۷۵٫
۳ Kelly AM. Agreement between arterial and venous blood gases in emergency medical care: a systematic review.Hong Kong J Emerg Med 2013;20:166–۷۱٫
۴ Toftegaard M, Rees SE, Andreassen S. Correlation between acid–base parameters measured in arterial blood and venous blood sampled peripherally, from vena cavae superior, and from the pulmonary artery. Eur J Emerg Med 2008;15:86–۹۱٫
۵ Rudkin SE, Kahn CE, Oman JA, et al. Prospective correlation of arterial vs venous blood gas measurements in trauma patients. Am J Emerg Med 2012;30:1371–۷٫
۶ Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick JP, et al. The role of venous blood gas in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur J Emerg Med 2014;21:81–۸٫
۷ Fu P, Douros G, Kelly AM. Does potassium concentration measured on blood gas analysis agree with serum potassium in patients with diabetic ketoacidosis? Emerg Med Austral 2004;16:280–۳٫
۸ Robles FC, Laguna Neto D, Dias FG, et al. Diabetic ketoacidosis: difference between potassium determined by blood gas analysis versus plasma measurement. Arg Bras Endocrinol Metabol 2011;55:256–۹٫
۹ Adrogué HJ, Rashad MN, Gorin AB, et al. Assessing acid-base status in circulatory failure. N Engl J Med 1989;320:1312–۱۶٫
۱۰ Shirani F, Salehi R, Naini AE, et al. The effects of hypotension on differences between the results of simultaneous venous and arterial blood gas analysis. J Res Med Sci 2011;16:188–۹۴٫
آدرس مقاله: