تاثیر نمونه های بند ناف کلامپ شده و بدون کلامپ بر روی گازهای خون
هدف : تاخیر ۶۰ ثانیه ای در کلامپ بند ناف جهت بهبود نتایج نوزاد توصیه می شود .هدف از این مطالعه ارزیابی این است که چه تفاوت هایی در BGA بند ناف بین نمونه هایی که دو بار بند ناف کلامپ می شود و نمونه هایی که اصلا کلامپ نمی شود وجود دارد .( زمانیکه خون گیری در ۶۰ ثانیه پس از تولد در هر دو گروه انجام شود) روش ها: ۱۲۷ یک مطالعه مقطعی با جمع آوری داده ها از ۶۸۸۴ خانم در معرض خطر که در دو گروه (کلامپ شده و کلامپ نشده)تقسیم می شوند ، صورت گرفت . نتایج: در گروه کلامپ نشده کاهش معنی داری در مقادیر PH و BE در مقایسه با گروه دیگر رخ داد. این تفاوت در هنگام آنالیز پارامترهای پاتولوژیک گازهای خون با درصد بالاتری از مقادیر PH و BE در گروه کلامپ نشده اهمیت بیشتری پیدا می کند . نتیجه گیری: نمونه های بند ناف کلامپ نشده در مقایسه با گروه کلامپ شده ، پارامترهای اسید-باز را تغییر می دهند ،اگرچه به نظر نمی رسد این تغییر از ارتباط بالینی باشد . یافته ها می تواند به دلیل حجم بزرگ نمونه باشد که امکان دستیابی به توان بالتر و بررسی تغییرات عددی بسیار کوچک در بین گروه ها را فراهم می آورد که در نتیجه منجر به داده های آماری با اختلاف معنی دار بین PH و BE نمونه ها ، حتی زمانیکه نمی توانیم هیچ ارتباط بالینی از PH و BE بین گروه ها بدست بیاوریم. زمانیکه آنالیز گاز خون صورت می گیرد ، اولویت با زمان جمع آوری نمونه های خون به جهت دستیابی به نتایج قابل اتکا ، برای ارزیابی وضعیت نوزادان در هنگام تولد و مداخله در صورت نیاز است .
مقدمه :
وضعیت اسید-باز خون شریانی بند ناف در بدو تولد منعکس کننده متابولیسم داخل رحمی هوازی و غیر هوازی نوزاد است و یک معیار اندازه گیری سلامت جنین در حین زایمان است . یکی از ۴ معیار برای مشخص کردن رویداد (هیپوکسیک - ایسکمیک) دوره زایمان که می تواند منجر به فلج مغزی نیز شود ، وجود اسیدوز در بدو تولد است . (BE≤-۱۲Mmol/L و PH≤۷٫۰۰)
تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی بند ناف (cABG) ،باید برای مشخص کردن رخداد هیپوکسی/اسیدوز انجام شود . برای رعایت دستورالعمل های توصیه شده پیشنهاد می شود که بعد از تولد نوزاد کلمپ کردن بند ناف را به مدت حداقل ۶۰ ثانیه به تاخیر بیاندازید ،جهت یافتن بهترین روش جمع آوری نمونه خون شریانی بند ناف بدو تولد بدون تغییر cABG ، حیاتی به نظر می رسد .
روش استاندارد جهت خون گیری شریانی بند ناف ، دو بار کلمپ کردن بند ناف در بدو تولد و اخذ نمونه از قسمت میانی است تا اجازه داده شود که گازهای خون جفت بند ناف اخذ شود .شواهد نشان می دهد نمونه گیری از خون شریانی بند ناف جهت آنالیز گاز بر روی بند ناف بدون کلامپ بلافاصله پس از تولد اجازه فراهم سازی خون اضافی برای نوزاد را فراهم می آورد . این می تواند یک استراتژی جهت جمع آوری خون بند ناف بدون تغییر در مقادیر cABG باشد ، همانگونه که قبلا در جامعه کم خطر نشان داده شده است .
صرف نظر از تکنیک ، به جهت جلوگیری از تغییرات در تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی بند ناف با توجه به تغییرات سریع در مقادیر آنها پس از زایمان نمونه باید در اسرع وقت پس از تولد جمع آوری گردد .
با توجه به دستورالعمل های بین المللی توصیه می شود که cABG فقط در زمان عارضه قبل از زایمان یا حین زایمان و یا زمانیکه نوزاد در وضعیت ضعیفی قرار دارد صورت گیرد به عبارتی شناسایی جامعه پرخطر که از cABG سود ببرند مهم تر است . علاوه بر این برای یک cABG قابل اعتماد و امکان بستن با تاخیر بند ناف یک تکنیک مناسب باید اتخاذ شود . با توجه به فقدان اطلاعات در مورد این موضوع و جهت تشخیص اینکه آیا تفاوت هایی در تجزیه و تحلیل گازهای خون بند ناف( cABG) بین نمونه خون های جمع آوری شده با تکنیک های مختلف ( پس از دوبار کلامپ بند ناف و یا بدون کلامپ ، هر دو در عرض ۶۰ ثانیه ) وجود دارد ، یک مطالعه جامع انجام دادیم .
مواد و روش :
یک مطالعه مقطعی صورت گرفت . مطالعه در یک واحد با حدود ۲۷۰۰ تولد در سال انجام شد . اطلاعات از تولد های بین بازه زمانی ۱ ژانویه ۲۰۱۳ تا ۳۱ دسامبر ۲۰۱۷ جمع آوری شد .در این واحد روش پیشنهادی جهت نمونه گیری خون شریانی بند ناف بین بازه ۱ ژانویه ۲۰۱۳ تا ۳۰ ژوئن ۲۰۱۵ دوبار کلامپ بند ناف بلافاصله پس از تولد و نمونه گیری خون شریانی بند ناف از آن ناحیه بود .از ۱ ژوئیه ۲۰۱۵ روش پیشنهادی جهت نمونه گیری خون شریانی بند ناف نمونه گیری بدون کلامپ بند ناف در طی ۶۰ ثانیه پس از تولد بود (امکان نمونه برداری از شریان نافی). بعد از جمع آوری نمونه ماما جهت جلوگیری از دست دادن خون انگشت خود را بر روی محل سوراخ شده قرار می دهد . دو بار گره زدن بند ناف می تواند تا ۳ دقیقه پس از تولد صورت پذیرد . نمونه خون های جمع آوری شده بین بازه ۱ ژانویه ۲۰۱۳ تا ۳۰ ژوئن ۲۰۱۵ به عنوان گروه A برچسب گذاری شده اند در حالیکه نمونه های جمع آوری شده بین بازه ۱ ژوئیه ۲۰۱۵ تا ۳۱ دسامبر ۲۰۱۷ به عنوان گروه B برچسب گذاری شده اند . خون گیری برای هر دو گروه با استفاده از سرنگ هپارینه و بلافاصله پس از تولد با استفاده از دستگاه آنالیز گازهای خون انجام شد . PH و BE نمونه خون شریانی تجزیه و تحلیل گردید و مقادیر بین دو گروه مقایسه شد . جمعیت هدف توسط زنان در معرض خطر با عوارض جنین یا مادر در حین زایمان تشکیل شده است .عوارض حین زایمان شامل زنان با حاملگی چند قلو یا زایمان زود رس ، عوارض مادر (سپسیس و قطع ناگهانی جفت) و یا جنین ( نیاز به احیای فوری در بدو تولد ) مواردی هستند که رویه جمع آوری خون بند ناف را تحت تاثیر قرار می دهند . نمونه های خون شریانی که PH و BE و یا هردو را ندارند از روند مطالعه حذف شدند .در این مطالعه مقادیر PH و BE به صورت پاتولوژیک بین ۱۲- تا ۷ میلی مول بر لیتر بر طبق تعاریف FIGO و ACOG تعریف شده اند .
تحلیل آماری :
تجزیه و تحلیل توصیفی از مشخصه های مادرانه ، عوارض جنین و مادرانه و متغیرهای حین زایمان با استفاده از میانگین و انحراف معیار (متغیرهای پیوسته) و به صورت درصدی (متغیرهای طبقه بندی شده) بدست آمد. توزیع پیوسته متغیرها با استفاده از تست T بین هر دو گروه مقایسه شدند .تست CHISQUARE برای قیاس متغیرهای طبقه بندی شده استفاده شد .جهت تست از ۵درصد سطح پراهمیت استفاده شد .
فاصله اطمینان در مورد تفاوت بین روش های تئوریکال و بر روی یک روش تئوریکال با تقریب جانبی T محاسبه شدند . فواصل اطمینان در مورد تفاوت بین نسبت ها و روی یک نسبت با تقریب جانبی گاوس محاسبه شد .۹۵ درصد سطح اطمینان برای تفاوت بین پارامترها در بین دو گروه استفاده شد . ۹۷٫۵ درصد سطح اطمینان برای فواصل اطمینان بر روی هریک از پارامترهای تئوریکال در بین دو گروه برای محاسبه تعدد استفاده شد .
یک مدل رگرسیون خطی چند متغیره و یک مدل رگرسیون لجستیک به منظور تنظیم عوامل بالقوه مخدوش کننده بر روی ارتباط متغیرهای پیوسته یا متغیرهای باینری PH و BE برای هر دو تکنیک جمع آوری خون بند ناف انجام شد .
تایید اخلاقی :
نویسندگان و دستیاران بازیابی اطلاعات ، تمرین های (Good Clinical Practice) در مورد استانداردهای اخلاقی و سازمانی انجام داده اند .مطالعه با رعایت اصول اخلاقی که در اعلامیه سال ۱۹۶۴ هلسینکی و اصلاحات بعدی آن وضع شده صورت گرفته است . مطالعه حاضر طبق خط مشی سازمانی از تاییدیه IRB مستثنی بود . در مرکز پزشکی ما ، زنان رضایت نامه کتبی در خصوص استفاده از مشخصه های بالینی آنها و داده های شناسایی شده ارائه می دهند .
نتایج :
در مجموع ۸۴۲۶ زن در معرض ریسک بالا که بین بازه زمانی ۱ ژانویه ۲۰۱۳ و ۳۱ دسامبر ۲۰۱۷ زایمان کرده اند برای معیارهای واجد شرایط بودن گزینش شدند (شکل۱) تعداد ۶۸۸۴ زن که معیارها را داشتند برای مطالعه انتخاب شدند . آنها براساس سال زایمان که با گروه بندی بند ناف کلامپ(گروه A=3526 ) و یا با بند ناف بدون کلامپ (گروه B=3358) مطابقت داشت طبقه بندی شدند.
مشخصات مادر ، مشخصات بالینی مادر و جنین و عوارض زایمان هر دو گروه در جدول شماره ۱ گزارش شده است .تفاوت معنی داری بین دو گروه برای مقادیر BMI رویت شد (P=0.018) ، جراحی رحمی قبلی (P<0.001) ، سایر عوارض مادرانه (P<0.001) ، ماکروزومی (P<0.001) ، پلی هیدرآمینس (P<0.001) ، شروع بی اختیار زایمان (P<0.003) ، ابتدای زایمان (P<0.005) و بی حسی نسبت به درد (P<0.046) .
شکل ۲ نتیجه توزیع اولیه مقادیرPH (Panel A) و BE(Panel B) در گروه A و B را نمایش می دهد.این دو توزیع با استفاده از نمودار لوبیا مقایسه شده اند .همانطور که در جدول شماره۲ گزارش شده است میانگین مقادیر PH و BE بین دو گروه به شکل معنی داری متفاوت بودند (برای هر دو P<0.0001) . مقدار PH میانگین به ترتیب در گروه A=7.26 و در گروه B=7.25 بود با ۹۸ درصد CL به ترتیب در (۷٫۲۵۹-۷٫۲۶۳) و (۷٫۲۵۱-۷٫۲۵۷) .
مقدار BE میانگین به ترتیب -۴٫۵۳ در گروه A و -۴٫۶۱۲ در گروه B ، با CL از (-۴٫۴۳۹تا-۴٫۶۱۲) میلی مول بر لیتر و (-۵٫۰۷۳تا-۴٫۸۶۴) میلی مول بر لیتر بود . گروه B درصد بالاتری از مقادیر PH غیرطبیعی در مقایسه با گروه A نشان داد .به ترتیب(۰٫۳۱% VS 0.68%)(جدول ۲) همینطور برای مقادیر پاتولوژیک BE در گروه B 2.44% و برای گروه A ۱٫۱۳% مشاهده شد.
۹۷٫۵ درصد ، درصد اطمینانی برای مقدار PH پاتولوژیکال در گروه A بین (CL 0.76-1.62%) و در گروه B بین (CL 0.40 -1.09%) بود .۹۷٫۵% درصد اطمینان برای نسبت مقادیر پاتولوژیکال BE در گروه A(CL 0.76-1.62%) و در گروه B بین (CL 1.86 -3.14%) بود.اختلاف معنی داری بین درصد های پاتولوژیکال cABG دو گروه (P<0.001)به ترتیب با نسبت ۹۸٫۸% و ۹۷٫۵% بود .
در مدل رگرسیون خطی چند متغیره که در جدول ۳ نشان داده شده است ، ضریب β در مقایسه بین دو گروه A و B ، ۰٫۰۰۷۶ است . این عدد نمایانگر اختلاف بین مقدار مورد انتظار PH در یک نوزاد تازه متولد شده گروه B و مقدار مورد انتظار PH در یک نوزاد تازه متولد شده در گروه A است، جایی که این نوزادان سطح مشترکی از سایر متغیر ها شامل مدل رگرسیون دارند . قابل توجه است که ضریب β بسیار نزدیک به اختلاف بین مقادیر میانگین مشاهده شده در بین گروه هاست .(جدول ۲) همین مفهوم را برای مدل رگرسیون خطی چند متغیره که در جدول شماره ۳ برای BE وجود دارد می توان کاربردی دانست .
برای بهبود تفسیر نتایج و یافته ها ، تجزیه و تحلیل صورت گرفت . حجم نمونه هر دو گروه به ۹۰ درصد توان جهت رد کردن فرضیه برابری میانگین نظری PH و BE زمانیکه مقدار قطعی اختلاف بین دو گروه انحراف معیار ۰٫۰۷۸ بود .
بر این اساس با فرض انحراف معیار برابر با حداکثر مشاهده شده که ۰٫۰۸ برای PH و ۳٫۰۸ برای BE است ، حداقل اعداد مورد نیاز برای بدست آوردن اختلاف معنی دار آماری بین دو گروه ۰٫۰۶۳ برای PH و ۰٫۲۴۰ میلی مول بر لیتر برای BE است .
در مدل رگرسیون لجستیک چند متغیره با در نظر گرفتن وجود cABG پاتولوژیک که برای فاکتورهای غیر متعادل بین دو گروه تنظیم شده است ، ضریب اختلاف بین گروه های A و B ،OR=2.16 با ۹۵ درصد (CL 1.43-3.25) می دهد .
بررسی:
همانگونه که در سایر مقالات اشاره شده است خون شریانی بند ناف را می توان از یک بند ناف بدون کلامپ و ضربان دار بدون تغییر در نتایج تجزیه و تحلیل گاز گرفت . از این رو ما شروع به جمع آوری خون شریانی از بند ناف بدون کلامپ ، برای تزریق جفتی و بهبود نتایج نوزادی گرفتیم . پس از بیش از ۲سال که این عمل معرفی شده است ، با این مطالعه هدف ما این بود که مشخص کنیم آیا در ۶۰ ثانیه از بدو تولد ، تفاوت هایی در خون بند ناف نمونه هایی که کلامپ و بدون کلامپ اخذ شده اند وجود دارد یا خیر .
این اولین مطالعه با در نظر گرفتن حجم بالای نمونه در بازه زمانی ۵ ساله روی بیش از ۶۰۰۰ زن با هدف مشاهده تاثیرات تکنیک جمع آوری خون بند ناف در تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی در یک جمعیت پرخطر صورت گرفت .
یافته ها تفاوت معنی داری در PH و BE بین دو گروه کلامپ و بدون کلامپ نمایش می دهد .آکرمن اولین بار نشان داد هنگامیکه نمونه برداری در نوزادان تا ۶۰ ثانیه پس از تولد انجام شود تغییرات قابل توجهی در PH و PCO2 رخ می دهد. نتایج ما نیز با این تحقیق و سایر یافته ها مطابقت دارد .(۳-۱) مشاهده یک روند در گروه بدون کلامپ به سمت اسیدوزیز درحلیکه پارامترهای به جز PH و BE در نظر گرفته نشده است . هنگامیکه cABG پاتولوژیک در نظر گرفته شد (ph<7 یا BE<-12Mmol/L) مطالعه ما تفاوت معنی داری بین گروه ها با درصد بالاتر PH و BE پاتولوژیک در نمونه های خون بند ناف بدون کلامپ نشان داد. برخلاف سایر نویسندگان یافته های ما نشان داد که در یک جمعیت پرخطر مقادیر PH و BE به روش نمونه گیری حساس هستند. برای تفسیر یافته ها حجم نمونه ،بزرگ باید در نظر گرفته شود .این تفاوت های گزارش شده می تواند به دلیل حجم نمونه بزرگ باشد که اجازه می دهد دست بالا را داشته باشیم حتی زمانیکه هیچ تفاوت بالینی بین PHو BE بین گروه ها قابل درک نباشد . اندازه جمعیت اجازه بررسی تغییرات عددی بسیار کوچک بین گروه ها را ممکن می سازد که منجر به تفاوت آماری معنی دار بین PH و BE بین نمونه های جمع آوری شده روی بند ناف کلامپ و بدون کلامپ می شود .این موضوع همچنین توضیح می دهد که چرا تفاوت مشاهده شده بین گروه ها اهمیت بالینی ندارند . بنا به یافته های قبلی (۱۲و۱۵و۱۷) مقادیر BE بیشترین تغییرات را نشان داد . همانطور که قبلا توسط سایر نویسندگان نشان داده شده است ، این تغییرات می تواند به زمان وابسته باشد. پارامترهای آنالیز گاز خون شریانی بند ناف زمانیکه نمونه برداری خون بند ناف بلافاصله انجام نشود ، کاهش می یابد ، حتی زمانیکه این نمونه گیری بین ۴۵ تا ۹۰ ثانیه از بدو تولد رخ دهد این پارامترها از نظر عددی افت بیشتری می یابند .(۱۹)
ما از زمان دقیق نمونه گیری در گروه خود آگاه نیستیم و فقط می توانیم گزارش دهیم که خون در طول ۶۰ثانیه از بدو تولد طبق پروتکل نمونه گیری شده است .بنابراین به نظر می رسد که در یک جمعیت پرخطر اولویت برای انجام یک cABGقابل اعتماد باید به زمان بندی جمع آوری نمونه خون داده شود و نه به تکنیک .این مشاهده ملاحظات مهم دیگری را که قبلا بررسی شده بودند را تقویت می کند . از جمله اینکه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی بند ناف ممکن است تحت تاثیر نفس کشیدن نوزاد باشد .حتی پس از تنفس خود به خودی ، نوزادان اکسیژن رسانی ضعیفی دارند که هر چه هواگیری به ثبات برسد ، بیشتر می شود . وقتی این اتفاق می افتد نوزاد شروع به از بین بردن CO2 از ریه ها می کند و در نتیجه اسیدها به داخل خون آزاد می شوند که منجر به کاهش مقادیر BE می شود .در این مطالعه تنفس نوزادان به دلیل بزرگ بودن اندازه نمونه به طور قابل توجهی متفاوت بود ، بنابراین می توانیم تایید کنیم که مقادیر BE وابسته به شروع تنفس نوزادان است .
حجم نمونه بزرگ می تواند تفاوت ها میان گروه ها در میان عوارض مادرانه و نوزادی در بارداری را توضیح دهد اما از نظر آماری در هنگام در نظر گرفتن cABGپاتولوژیک در مدل رگرسیون چند متغیره تفاوت چندانی نداشتند. اگرچه تغییرات مشاهده شده در PH و BE به ارتباط بالینی مرتبط نبود نتایج نشان داد که نوزادان در گروه بدون کلامپ احتمال بیشتری برای اسیدوزیز دارند . این بدان معنی است که شواهد بیشتری با درنظر گرفتن جمعیت پرخطر مورد نیاز است .در واقع مزایای نمونه گیری خون شریانی بند ناف برای ارزیابی اسید و باز و روش با تاخیر کلامپ کردن بند ناف ، هر دو باید ارزیابی شودند ، مخصوصا برای نوزادانی که می توانند از اثرات انتقال خون جفتی بیشتر بهره ببرند .(۲۰و۱۷و۱۲و۱۰و۹)
هنگامیکه نشانه های بالینی برای انجام cABGوجود دارد ، خون بند ناف باید از طریق تکنیکی اخذ شود که نتایج قابل اعتمادی را برای ارزیابی وضعیت نوزادان در بدو تولد و مداخله در صورت نیاز فراهم می آورد.
نقاط قوت و محدودیت های مطالعه :
در ابتدا نقطه قوت این مطالعه در اندازه بزرگ نمونه ها نهفته است و مزیت دیگر این مطالعه در معادلات چند متغیره قوی محاسباتی است . این مطالعه یک کارآزمایی تصادفی نیست . اختلاف جمعیت نمونه ها همچنان ممکن است شانسی در نظر گرفته شود از آنجاییکه داده ها به صورت گذشته نگر جمع آوری شده اند . محدودیت دیگر می تواند به دلیل مقایسه زمانی بین دو گروه باشد .
نتیجه گیری :
جمع آوری خون از بند ناف بدون کلامپ یک گزینه امن است که اجازه بهره مندی از مزایای انتقال جفتی حتی در یک جمعیت پرخطر را می دهد . خون گرفته شده از گروه بند ناف بدون کلامپ هیچ تغییر بالیی مرتبطی را بین مقادیر PH و BE نشان نداد .با این حال نوزادان در گروه بند ناف بدون کلامپ احتمال بیشتری برای اسیدوزیز دارند که یک کارآزمایی بالینی تصادفی در یک جمعیت پرخطر جهت تقویت نتایج بررسی ما باید صورت گیرد .
REFERENCES
۱٫ Thorp JA, Dildy GA, Yeomans ER, Meyer BA, Parisi VM (1996) Umbilical cord blood gas analysis at delivery. Am J Obstet
Gynecol 175(3 Pt 1):517–۵۲۲
۲٫ Armstrong L, Stenson BJ (2007) Use of umbilical cord blood gas analysis in the assessment of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 92:F430–F434
۳٫ Ackerman BD, Sosna MM, Ullrich JR (1972) A technique for serial sampling of umbilical artery blood at birth. Biol Neonate ۲۰:۴۵۸–۴۶۵
۴٫ Hankins GDV, Speer M (2003) Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Obstet Gynecol 102:628–۶۳۶
۵٫ McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS (2014) Cochrane in context: effect of timing of umbilical cord clamping in term infants on maternal and neonatal outcomes: Commentary. Evid Based Child Health 9:398–۴۰۰
۶٫ McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS (2014) Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Evid Based Child Health 9:303–۳۹۷
۷٫ McDonnell M, Henderson-Smart D (1997) Delayed umbilical cord clamping in preterm infants: a feasibility study. J Paediatr Child Health 33:308–۳۱۰
۸٫ Xodo S, Xodo L, Berghella V (2018) Delayed cord clamping and cord gas analysis at birth. Acta Obst Gynecol Scand 97:7–۱۲
۹٫ De Paco C, Florido J, Garrido MC, Prados S, Navarrete L (2011)Umbilical cord blood acid–base and gas analysis after early versus delayed cord clamping in neonates at term. Arch Gynecol Obstet 283:1011–۱۰۱۴
۱۰٫ American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) Committee Opinion No. 684: delayed umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 129:e5–e10
۱۱٫ Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S, FIGO (2015) Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 131:5–۸
۱۲٫ American College of Obstetricians and Gynecologists (2014) Executive summary: neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Obstet Gynecol 123:896–۹۰۱
۱۳٫ Andersson O, Hellström-Westas L, Andersson D, Clausen J, Domellöf M (2013) Effects of delayed compared with early
umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand 92:567–۵۷۴٫ https:// doi. org/ 10. 1111/j. 1600- 0412. ۲۰۱۲٫ ۰۱۵۳۰٫x
۱۴٫ Nudelman APA, Matthew JR, Belogolovsky E, Jegatheesan P, Govindaswami B, Song D (2020) Effect of delayed cord clamping on umbilical blood gas values in term newborns. Obstetr Gynecol 135(3):576–۵۸۲٫ https:// doi. org/ 10. 1097/ AOG. 00000 ۰۰۰۰۰ ۰۰۳۶۶۳
۱۵٫ Valero J, Desantes D, Perales-Puchalt A, Rubio J, Diago Almela VJ, Perales A (2012) Effect of delayed umbilical cord clamping on blood gas analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 162:21–۲۳
۱۶٫ Wiberg N, Källén K, Olofsson P (2008) Delayed umbilical cord clamping at birth has effects on arterial and venous blood gases and lactate concentrations. BJOG 115:697–۷۰۳
۱۷٫ Di Tommaso M, Seravalli V, Martini I, La Torre P, Dani C (2014) Blood gas values in clamped and unclamped umbilical cord at birth. Early Hum Dev 90:523–۵۲۵
۱۸٫ Xodo S, Xodo L, Berghella V (2018) Timing of cord clamping for blood gas analysis is of paramount importance. Acta Obst Gynecol Scand 97:1533–۱۵۳۳
۱۹٫ Guiles SM, Goldsmith JP (2019) Post-resuscitation care of the depressed newborn. In: Martin GI, Rosenfeld W (eds) Common problems in the newborn nursery. Springer International Publishing, Cham, pp 1–۱۲
۲۰٫ Mercer JS, Nelson CC, Skovgaard RL (2000) Umbilical cord clamping: beliefs and practices of American nurse-midwives. J Midw Women’s Health 45:58–۶۶
