نقش آنالیز گازهای خون در مرحله پس از فاز حاد پنومونی(التهاب ریه) COVID-19

بیماری همه گیر سندرم حاد تنفسی کرونا ( (COVID-19یک وضعیت اورژانسی بالینی و بهداشت عمومی را بوجود آورد و باعث آسیب سیستم های مراقبت بهداشتی ملی به علت بروز بالای موارد غیر قابل درمان شد. در حالی که عفونت می‌تواند بدون علامت باشد، بیماری می‌تواند باعث اختلال عملکرد چندگانه شود.

بروز نارسایی حاد تنفسی مهم‌ترین علت بستری شدن فوری است. بالای۲۰ درصد از بیماران COVID-19 نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) داشته اند. نزدیک به ۳۰ درصد با تهویه مکانیکی درمان شده اند. مرگ و میر بیماران ICU از ۲۶% تا ۶۱٫۵% متغیر بود. در میان بیماران بدحال، نارسایی حاد هیپوکسمی تنفسی غالب است، در حالی که هایپرکاپنیا نادر است.

طبق تعریف، شدت هیپوکسمی میزان شدت سندرم دیسترس تنفسی حاد( سندرم ARDS )را مشخص می کند. سندرم (ARDS)، بر اساس نسبت تنش اکسیژن شریانی به کسری از اکسیژن دمی (PaO2/FiO2)می باشد.طبق تعریف CARDS بیماری سندروم تنفسی حادی است که در اثر COVID-19 بوجود آمده و تاکنون ویژگی های بالینی مشخص و منحصر بفردی برای آن ثبت نشده است.. یک سوال مهم این است که آیا CARDS شکل متمایز ARDS است که به استراتژی درمانی متفاوتی نیاز دارد.

به نظر می‌رسد بیماران مبتلا به COVID-19 که دارای نارسایی تنفسی می باشند، معیارهای ARDS متوسط تا شدید را دارا می باشند،ولی پس از مرحله حاد، تفاوت‌هایی مشاهده می‌شود که نشان دهنده مسیرهای متفاوت نارسایی تنفسی است.با این حال، دانش فعلی در مورد بیماری ریوی و اختلال عملکرد ریه در مرحله پس از دوره حاد، به دلیل توصیه‌های مربوط به تست‌های عملکرد ریه در طول مرحله همه‌گیری منتشر شده توسط انجمن تنفسی اروپا، هنوز محدود است. با در نظر گرفتن این موضوع ، تست ABG می تواند جایگزین خوبی برای جمع آوری اطلاعات در زمینه توانایی تبادل گاز در ریه باشد .

با دانستن PaO2، PaCO2 و FiO2، می توان گرادیان اکسیژن آلوئولی به شریانی (AaDO2) را محاسبه کرد. گرادیان AaDO2 امکان ارزیابی دقیق‌تر مبنای پاتوفیزیولوژیک هیپوکسمی را نسبت به PaO2/FiO2(P/F) (که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد) را ممکن می‌سازد. داده‌های منتشر شده در مورد اختلال تبادل گاز بیماران زنده‌مانده از فاز حاد COVID-19 وجود ندارد. هدف از این مطالعه ارزیابی نقش AaDO2 و P/F در مرحله پس از دوره حاد پنومونی COVID-19 است.

بازماندگان COVID-19 که پس از آزمایش مولکولی منفی SARS-CoV-2 از بخش های پزشکی مرخص شدند، در چهار مرکز بالینی Istituti Clinici Scientifici Maugeri در ایتالیا پذیرش شدند و بین ۱ آوریل و ۱ سپتامبر ۲۰۲۰ برای انجام ارزیابی بالینی و توانبخشی ثبت نام کردند . (جدول ۱ و ۲)اطلاعات از این بیماران با درنظر گرفتن تمام مولفه های آماری جمع آوری شده است. متغیرهای کمّی به ترتیب با میانگین (انحراف استاندارد، SD) یا میانه (محدوده های بین چارکی، IQR) در مورد توزیع پارامتریک یا ناپارامتریک توصیف شدند. برای توصیف متغیرهای کیفی از فراوانی مطلق و نسبی (درصد) استفاده شد. مقدار p کمتر از ۰٫۰۵ از نظر آماری معنی دار در نظر گرفته شد. نرم افزار آماری STATA نسخه ۱۶ برای انجام کلیه محاسبات آماری استفاده شده است.

صد و چهل و پنج بیمار متوالی انتخاب شدند. میانگین سنی (SD) 70 (10.8) سال و ۹۹ (۶۸٫۳%) از بیماران مرد بودند. ۲۱ نفر (۱۴٫۵%) بیماری ریوی از قبل داشتند (۱ سل، ۱۳ COPD، ۷ آسم) و ۳۴ (۴۵%) سیگاری فعلی یا سابق بودند. به طور کلی، ۵۹ (۴۰٫۷%) بیمار CARDS در اصل از ICU و ۸۶ بیمار از بخش‌های غیرICU ترخیص شدند؛ از بین بیماران بخش‌های غیرICU، ۳۰ نفر (۳۴٫۹%) تحت تهویه غیرتهاجمی (NIV) و ۴۷ نفر (۵۶٫۷%) فقط اکسیژن مکمل و ۹ نفر (۱۰٫۵%) هیچ درمانی دریافت نکردند (جدول ۱).

 تجزیه و تحلیل گازهای خونی به ترتیب در بدو بستری ۱۳۷ (۹۴٫۵%) و ترخیص  ۶۶ (۴۵٫۵%) بیمار انجام شد (جدول ۲). تجزیه و تحلیل گازهای خون هم در بدو بستری و هم در ترخیص در ۵۸ بیمار (۴۰%) انجام شد (جدول ۲).هیچ تفاوت آماری معنی داری برای تبادل گازهای داخل ریوی (SaO2، PaO2، ​​PaCO2، P/F، AaDO2) نرخ تنفس  D.dimer بین بیمارانی که در ابتدا انتوبه شده بودند در مقایسه با بیمارانی که در فاز حاد COVID-19 انتوبه نشده بودند، مشاهده نشد (جدول ۲).

 بهبود قابل توجه آماری پس از توانبخشی در ۵۸ بیمار که با ABG هم در بدو بستری و هم در هنگام ترخیص مورد ارزیابی قرار گرفتند مشاهده شد، برای پارامترهای: AaDO2 (p: 0.004)، D-dimer  (p: 0.0003)، تنفسی (p: 0.003) و ضربان قلب (P <0.0001) اما  برای P/F بهبود محسوسی مشاهده نگردید.(جدول ۱). این یافته‌ها در بین  بیمارانی که در ICU بستری نشده‌اند  AaDO2 (p: 0.01)، D-dimer  (p: 0.0004) تنفسی (p: 0.02) و ضربان قلب (p <0.0001) و بدون P/F تأیید شده‌اند. در حالی که در بین  بیماران  بستری شده در ICU  ،پارامترهای  theAaDO2- D-dimer و تعداد تنفس اهمیت آماری را از دست می دهند (جدول ۲).

طبقه بندی بیشتر این ۵۸ بیمار بر اساس جنسیت، سن، طول مدت اقامت (LoS) توانبخشی بیمارستان، BMI سابقه استعمال دخانیات و فشار خون بالا، AaDO2 در مردان (p: 0.002)، در سنین بالاتر از ۷۰ سال p: 0.03 ، LoS < 24 روز p: 0.002 ، چاق (p: 0.007)، سیگاری ها (p: 0.02) و تحت تاثیر فشار خون بالا (p:0.002). داده های اولیه ما در مورد بیماران بستری شده برای توانبخشی پس از بهبودی از COVID-19 موارد زیر را نشان می دهد:

الف)  این یافته که مبادله گازهای داخل ریوی بین بیماران اولیه لوله‌گذاری شده با بیماران غیر لوله‌گذاری شده در مرحله حاد کووید-۱۹ تفاوت قابل‌توجهی ندارد، ممکن است نشان دهنده یک ARDS غیر معمول باشد، هرچند نمی توان تأثیر فرآیند انتخاب و تعداد کم نمونه را نادیده گرفت.

ب)  D-dimer همچنین هیچ تفاوتی بین دو گروه از بیمارانی که در بالا توضیح داده شد، نشان نمی‌دهد، به طور بالقوه آسیب چند عاملی (آسیب آلوئولی، آسیب پارانشیم و آسیب عروقی) را نشان می‌دهد: در بین بیمارانی که قبلا انتوبه شده‌اند، انتظار می‌رود آسیب بیشتری وجود داشته باشد، که احتمالاً فاز حاد شدیدتری را تجربه می کنند.

ج)  در بیماران با نمونه گیری  ABG هم در هنگام بستری و هم در ترخیص (۵۸ نفر)، بهبود آماری معنی‌داری در ترخیص برای گرادیان AaDO2 مشاهده شد و نتایج یکسانی برای  بیمارانی که در ICU بستری نشده بودند، تأیید شد. در مقابل گرادیان AaDO2 اهمیت آماری را در بین  بیمار CARDS که ابتدا در ICU بستری شده بودند، از دست داد. این ممکن است نشان دهد که AaDO2  نسبت به P/F آمار دقیق تری برای بیماران در مرحله پس از فاز حاد کووید-۱۹ ارائه می دهد.

د)  با طبقه بندی بیشتر این ۵۸ بیمار، گرادیان AaDO2 اهمیت آماری را در مردان بالای ۷۰ سال، LoS کمتر از ۲۴ روز، افراد چاق، سیگاری ها و افراد مبتلا به فشار خون بالا حفظ می کند که نشان می دهد ممکن است یک نشانگر حساس در بیماران شدید باشد.

ه)  اکسیژن آلوئولی به شریانی AaDO2، که می‌توان با دانستن PaO2، ​​PaCO2 و FiO2 محاسبه کرد، می‌تواند ارزیابی دقیق‌تری از هیپوکسمی نسبت به P/F ارائه دهد، زیرا این می‌تواند تغییرات PaO2، ​​FiO2 یا هر دو را نشان دهد. شواهد بیشتری برای درک نقش گرادیان AaDO2  در تحلیل اختلال عملکرد ریه  مورد نیاز است. مواردی از یافته‌های پس از مرگ و بیوپسی‌ها، التهاب تک‌هسته‌ای و آسیب پرتکرار آلوئولار، همراه با نکروز سلول‌های اپیتلیال آلوئولی، تشکیل غشای هیالین، و هیپرپلازی پنوموسیت‌های نوع II را نشان داد. در فضاهای هوایی، و همچنین آسیب‌های عروقی، شرح داده شد. همه با هم، اختلال آلوئولار، اپیتلیال و عروقی می‌توانند ناهماهنگی تهویه-پرفیوژن یا شانتینگ داخل ریوی را با افزایش AaDO2 توجیه کنند. در مطالعه ما،گرادیان AaDO2ممکن است در میان مدت در میان بیمارانی که قبلا در ICU بستری شده‌اند (یا به دلیل آسیب غیرقابل برگشت ریه‌ها بدون تغییر باقی مانده‌اند) بهبود یابد. برای برنامه‌ریزی ایده‌آل جهت پیگیری طولانی‌تر ABG در پایش کووید، به مطالعات بیشتری نیاز است.

منبع:

www.archbronconeumol.org/The Role of Blood Gas Analysis in the Post-AcutePhase of COVID-19 Pneumonia